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    Seguro de gastos médicos mayores

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    ¿A quién quieres asegurar? Elige "Titular" para la persona que será el responsable de la póliza. Solo puede haber un "Titular":

    1-¿Fuma actualmente o ha fumado?

    1.1-¿Cuantos cigarrillos diarios fuma o ha fumado?

    1.2-¿Cuántos años que tiene fumando o años que dejó fumar?

    2-¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?

    2.1-Infarto Cerebral o hemorragia cerebral

    NoSi

    2.2-De los Ojos

    NoSi

    2.3-Del Corazón por ejemplo infarto al miocardio o enfermedad isquémica del corazón

    NoSi

    2.4-De los pulmones como neumonías, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica

    NoSi

    2.5-De los riñones como insuficiencia renal crónica.

    NoSi

    2.6-Del estómago e intestinos.

    NoSi

    2.7-De los músculos y huesos.

    NoSi

    2.8-Diabetes Mellitus.

    NoSi

    2.9-Hipotiroidismo o Hipertiroidismo.

    NoSi

    2.10-Hipertensión arterial.

    NoSi

    2.11-Cáncer, linfoma , cáncer de piel, cáncer de mama, Leucemia.

    NoSi

    2.12-Enfermedades de la columna vertebral.

    NoSi

    2.13-Enfermedades de la vesícula biliar.

    NoSi

    2.14-Enfermedades del hígado.

    NoSi

    2.15-Cirrosis hepática.

    NoSi

    2.16-Atritis.

    NoSi

    2.17-Lupus.

    NoSi

    2.18-Ginecológico

    2.19-Dermatológicos.

    NoSi

    3-Favor de indicar la fecha de su última visita al médico.

    Menos de 12 mesesMás de 12 meses

    4-Favor de indicar si tuvo algún problema al nacer que necesitará una intervención quirúrgica o hospitalización prolongada al nacer.

    NoSi

    5-Favor de indicar si ha tenido alguna enfermedad de transmisión sexual y cuál ha sido

    NoSi

    6-Favor de indicar la fecha de su último examen de la próstata.

    6.1-Resultado

    NormalAnormal

    7-Por favor indique la fecha de su último papanicolau y/o colposcopia, mastografía y/o ultrasonido mamario así como el resultado.

    7.1-Resultado

    NormalAnormal

    8-Favor de indicar si tiene alguno de los siguientes síntomas:

    8.1-Tos frecuente

    NoSi

    8.2-Escurrimiento nasal

    NoSi

    8.3-Flema matutina o constante

    NoSi

    8.4-Se pone morado o azul de la boca, manos, pies y/o uñas

    NoSi

    8.5-Dolor de pecho opresivo

    NoSi

    8.6-Dificultad para respirar al hacer esfuerzo

    NoSi

    9-Favor de indicar si presenta o ha presentado aumento de volumen por hernia en su abdomen, ingles o testículos.

    NoSi

    10-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.

    10.1-Palpitaciones o sensación de que brinca su corazón

    NoSi

    10.2-Dolor opresivo en su tórax

    NoSi

    10.3-Le falta el aire al subir escaleras, al caminar un poco o en reposo

    NoSi

    11-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas

    11.1-Desmayos frecuentes

    NoSi

    11.2-Pierde usted el conocimiento

    NoSi

    11.3-Se le paraliza el cuerpo

    NoSi

    11.4-Movimientos anormales del cuerpo

    NoSi

    11.5- Cambios en sus hábitos de sueño durmiendo de día y estando despierto de noche

    NoSi

    12-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.

    12.1-Ardor al orinar

    NoSi

    12.2-Perdida incontrolada de la orina

    NoSi

    12.3-Color rojo o sangre cuando orina

    NoSi

    13-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.

    13.1-Sensación de que los objetos se mueven o giran a su alrededor

    NoSi

    13.2-Tiene movimientos anormales de las manos o piernas

    NoSi

    13.3-Arrastra la lengua para hablar o no puede pronunciar las cosas por su nombre

    NoSi

    13.4-Ha cambiado sus hábitos de sueño duerme de día y está despierto de noche

    NoSi

    14-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.

    14.1-Llanto fácil o llora más de tres veces por semana sin causa

    NoSi

    14.2-Pierde usted el control de sus emociones

    NoSi

    14.3-Taquicardia

    NoSi

    14.4-Temblores

    NoSi

    15-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.

    15.1-Sangrado frecuente de nariz, encías, moretones, manchas rojizas en piel

    NoSi

    15.2-Fiebre o sudoración nocturna que moje la ropa

    NoSi

    15.3-Algún bulto o masa en el cuello, en axilas, en ingle u otras zonas

    NoSi

    16-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.

    16.1-Dolores musculares o articulares frecuentes

    NoSi

    16.2-Deformaciones en sus manos o piernas

    NoSi

    17-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.

    17.1-Ha variado su peso (subir o bajar más de 10 kg) en el último año (Peso), sin estar asociado a dieta o ejercicio

    NoSi

    17.2-Tiene usted mucha sed, come más de lo normal y orina mucho

    NoSi

    17.3-Tiene usted aumento de volumen de su cuello

    NoSi

    18-¿Ha requerido de alguna cirugía?

    NoSi

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