¿A quién quieres asegurar? Elige "Titular" para la persona que será el responsable de la póliza. Solo puede haber un "Titular":
1-¿Fuma actualmente o ha fumado?
1.1-¿Cuantos cigarrillos diarios fuma o ha fumado?
1.2-¿Cuántos años que tiene fumando o años que dejó fumar?
2-¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?
2.1-Infarto Cerebral o hemorragia cerebral
NoSi
2.2-De los Ojos
NoSi
2.3-Del Corazón por ejemplo infarto al miocardio o enfermedad isquémica del corazón
NoSi
2.4-De los pulmones como neumonías, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica
NoSi
2.5-De los riñones como insuficiencia renal crónica.
NoSi
2.6-Del estómago e intestinos.
NoSi
2.7-De los músculos y huesos.
NoSi
2.8-Diabetes Mellitus.
NoSi
2.9-Hipotiroidismo o Hipertiroidismo.
NoSi
2.10-Hipertensión arterial.
NoSi
2.11-Cáncer, linfoma , cáncer de piel, cáncer de mama, Leucemia.
NoSi
2.12-Enfermedades de la columna vertebral.
NoSi
2.13-Enfermedades de la vesícula biliar.
NoSi
2.14-Enfermedades del hígado.
NoSi
2.15-Cirrosis hepática.
NoSi
2.16-Atritis.
NoSi
2.17-Lupus.
NoSi
2.18-Ginecológico
2.19-Dermatológicos.
NoSi
3-Favor de indicar la fecha de su última visita al médico.
Menos de 12 mesesMás de 12 meses
4-Favor de indicar si tuvo algún problema al nacer que necesitará una intervención quirúrgica o hospitalización prolongada al nacer.
NoSi
5-Favor de indicar si ha tenido alguna enfermedad de transmisión sexual y cuál ha sido
NoSi
6-Favor de indicar la fecha de su último examen de la próstata.
7-Por favor indique la fecha de su último papanicolau y/o colposcopia, mastografía y/o ultrasonido mamario así como el resultado.
8-Favor de indicar si tiene alguno de los siguientes síntomas:
8.1-Tos frecuente
NoSi
8.2-Escurrimiento nasal
NoSi
8.3-Flema matutina o constante
NoSi
8.4-Se pone morado o azul de la boca, manos, pies y/o uñas
NoSi
8.5-Dolor de pecho opresivo
NoSi
8.6-Dificultad para respirar al hacer esfuerzo
NoSi
9-Favor de indicar si presenta o ha presentado aumento de volumen por hernia en su abdomen, ingles o testículos.
NoSi
10-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.
10.1-Palpitaciones o sensación de que brinca su corazón
NoSi
10.2-Dolor opresivo en su tórax
NoSi
10.3-Le falta el aire al subir escaleras, al caminar un poco o en reposo
NoSi
11-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas
11.1-Desmayos frecuentes
NoSi
11.2-Pierde usted el conocimiento
NoSi
11.3-Se le paraliza el cuerpo
NoSi
11.4-Movimientos anormales del cuerpo
NoSi
11.5- Cambios en sus hábitos de sueño durmiendo de día y estando despierto de noche
NoSi
12-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.
12.1-Ardor al orinar
NoSi
12.2-Perdida incontrolada de la orina
NoSi
12.3-Color rojo o sangre cuando orina
NoSi
13-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.
13.1-Sensación de que los objetos se mueven o giran a su alrededor
NoSi
13.2-Tiene movimientos anormales de las manos o piernas
NoSi
13.3-Arrastra la lengua para hablar o no puede pronunciar las cosas por su nombre
NoSi
13.4-Ha cambiado sus hábitos de sueño duerme de día y está despierto de noche
NoSi
14-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.
14.1-Llanto fácil o llora más de tres veces por semana sin causa
NoSi
14.2-Pierde usted el control de sus emociones
NoSi
14.3-Taquicardia
NoSi
14.4-Temblores
NoSi
15-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.
15.1-Sangrado frecuente de nariz, encías, moretones, manchas rojizas en piel
NoSi
15.2-Fiebre o sudoración nocturna que moje la ropa
NoSi
15.3-Algún bulto o masa en el cuello, en axilas, en ingle u otras zonas
NoSi
16-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.
16.1-Dolores musculares o articulares frecuentes
NoSi
16.2-Deformaciones en sus manos o piernas
NoSi
17-Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.
17.1-Ha variado su peso (subir o bajar más de 10 kg) en el último año (Peso), sin estar asociado a dieta o ejercicio
NoSi
17.2-Tiene usted mucha sed, come más de lo normal y orina mucho
NoSi
17.3-Tiene usted aumento de volumen de su cuello
NoSi
18-¿Ha requerido de alguna cirugía?
NoSi
